Zaburzenia metaboliczne w akromegalii

Zaburzenia metaboliczne w akromegalii

MECHANIZM ROZWOJU I CZĘSTOŚĆ ZABURZEŃ METABOLICZNYCH W AKROMEGALII

Długa ekspozycja na wysokie stężenia hormonu wzrostu (ang. growth hormone, GH) i insulinopodobnego czynnika wzrostu (ang. insulin-like growth factor 1, IGF-1) prowadzi do zwiększonej produkcji glukozy w wątrobie, oporności na insulinę i nasilenia rozkładu tłuszczów w komórkach, czyli lipolizy. Aktywna akromegalia jest związana z nietolerancją glukozy pomimo początkowego wyrównawczego wysokiego wydzielania insuliny – hiperinsulinemii. Upośledzona tolerancja glukozy występuje u około  60-70% chorych.  Nawet szczupli pacjenci z akromegalią rozwijają insulinooporność. Oporność na insulinę może, ale nie musi być związana z innymi zaburzeniami wchodzącymi w skład zespołu metabolicznego. Ponad 1/3 pacjentów z akromegalią ma nieprawidłowy profil lipidowy. Według niektórych badań, aż połowa pacjentów z aktywną akromegalią spełnia kryteria rozpoznania hipercholesterolemii, a u ok. 13% można rozpoznać hipertrójglicerydemię.

WZAJEMNE INTERAKCJE ZABURZEŃ METABOLICZNYCH

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej są ze sobą ściśle powiązane i wzajemnie się potęgują. Mobilizacja wolnych kwasów tłuszczowych prowadzi do nasilenia zaburzeń węglowodanowych i  insulinooporności w akromegalii.  Podobnie zaburzona sygnalizacja insuliny i insulinooporność zarówno w mięśniach, jak i w tkance tłuszczowej nasilają lipolizę. Uważa się, że to właśnie niekontrolowana lipoliza leży u podłoża zaburzeń metabolicznych w akromegalii.

KONSEKWENCJE ZABURZEŃ METABOLICZNYCH

20-53% pacjentów z aktywną akromegalią spełnia kryteria rozpoznania cukrzycy (ang. diabetes mellitus, DM). Częstość DM rośnie z czasem trwania niekontrolowanej akromegalii i częstością współistnienia nadciśnienia tętniczego (NT) czy choroby niedokrwiennej serca. Ponad połowa pacjentów z aktywną akromegalią spełnia kryteria rozpoznania NT. Po 3 latach niekontrolowanej choroby podstawowej wzrasta znacznie ryzyko rozpoznania: DM, NT czy choroby wieńcowej.

CZY PŁEĆ MA ZNACZENIE W KONTEKŚCIE ZABURZEŃ PROFILU METABOLICZNEGO?

Płeć może mieć wpływ na profil wydzielania hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu, zarówno w zdrowiu jak i w chorobie.  Zatem profil metaboliczny w aktywnej akromegalii może się różnić istotnie między kobietami i mężczyznami. U kobiet z aktywną akromegalią obserwuje się wyższe stężenia insuliny na czczo, bardziej nasiloną insulinooporność, mocniej wyrażone cechy zespołu metabolicznego i głębszą dysfunkcję tkanki tłuszczowej trzewnej. W badaniu Ciresi i wsp. użyto powszechnie znanego wskaźnika  wisceralnej tkanki tłuszczowej – VAI (ang. visceral adipose index, VAI), którego podwyższenie stanowi istotny marker zaburzeń kardiometabolicznych. Kobiety z aktywną akromegalią odznaczały się wyższym poziomem VAI niż mężczyźni, co może mieć istotne znaczenie w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego.

CZY AKROMEGALIA WIĄŻE SIĘ Z OTYŁOŚCIĄ?

Ekspozycja na duże stężenia GH i IGF-1 może zmniejszać ilość trzewnej i całkowitej tkanki tłuszczowej w akromegalii. Insulinooporność rozwijająca się w akromegalii działa jednak odwrotnie. Podwyższona ilość tłuszczu trzewnego (ang. visceral adipose tissue, VAT) jest metabolicznym czynnikiem ryzyka u pacjentów z aktywną akromegalią.  Leczenie akromegalii sprzyja nasileniu otyłości brzusznej, czyli trzewnej. Po operacji gruczolaka przysadki u pacjentów z akromegalią obserwuje się przejściową utratę masy ciała, związaną m.in. z utratą wody w organizmie. Masa ciała pooperacyjnie następnie zwykle wzrasta z powodu gromadzenia się lipidów. Odkładanie się tkanki tłuszczowej po leczeniu dotyczy głównie tułowia i trzewi.

CZY LECZENIE OPERACYJNE AKROMEGALII ODWRACA W PEŁNI ZABURZENIA METABOLICZNE?

Leczenie akromegalii powinno zmierzać do uzyskania pełnej kontroli choroby celem  obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego i zmniejszenia ogólnej śmiertelności. Radykalna resekcja gruczolaka przysadki wydzielającego GH zwiększa wrażliwość na insulinę w tkankach obwodowych takich jak mięśnie szkieletowe, wątroba czy tkanka tłuszczowa i poprawia metabolizm lipidów. Cofnięcie się objawów akromegalii wiąże się też z obniżeniem ciśnienia skurczowego krwi. Terapia akromegalii zmienia jednak jak wyżej wspomniano skład masy ciała, zwiększając zawartość tłuszczu w ciele, co może być niekorzystne metabolicznie. Remisja  akromegalii po roku od operacji gruczolaka przysadki zwiększa: masę ciała, obwód talii, stężenia ważnych metabolicznie hormonów  leptyny, greliny  oraz i białka C-reaktywnego (CRP). Chociaż większość markerów ryzyka kardiometabolicznego poprawia się w przebiegu leczenia akromegalii, trzeba pamiętać o tym, że niektóre markery metaboliczne i wskaźniki otyłości mogą wzrosnąć.

WNIOSKI

 Skuteczna kontrola akromegalii odwraca częściowo, lecz nie w pełni, zaburzenia metaboliczne. Pacjenci z akromegalią wymagają zmiany stylu życia, szczególnego postępowania dietetycznego i aktywnego poszukiwania oraz leczenia współistniejących schorzeń metabolicznych. Leczenie otyłości, w tym trzewnej, jest wyzwaniem w opiece nad pacjentami z akromegalią w wywiadzie, wymagającym ścisłej współpracy pacjenta, dietetyka, fizjoterapeuty bądź trenera i lekarza.

PP-UNP-POL-0110

Dr n. med. Małgorzata Kałużna

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych

Poznański Uniwersytet Medyczny

Referencje:

1. Reversible insulin resistance in muscle and fat unrelated to the metabolic syndrome in patients with acromegaly Arlien-Søborg, Mai C. et al., 2021, eBioMedicine, Volume 75, 103763.
2. Popovic V, Korbonits M (eds): Metabolic Syndrome Consequent to Endocrine Disorders. Front Horm Res. Basel, Karger, 2018, vol 49, pp 20-28. doi: 10.1159/000486001.
3. Golkowski F, Krzentowska-Korek A, Baldys-Waligorska A, Hubalewska-Dydejczyk A. Goiter, cardiovascular and metabolic disorders in patients with acromegaly. Endocr Regul. 2011 Oct;45(4):191-7. doi: 10.4149/endo_2011_04_191. PMID: 22073948.
4. A. Ciresi, M. C. Amato, R. Pivonello, E. Nazzari, L. F. Grasso, F. Minuto, D. Ferone, A. Colao, C. Giordano, The Metabolic Profile in Active Acromegaly is Gender-Specific, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 98, Issue 1, 1 January 2013, Pages E51–E59
5. Olarescu NC, Heck A, Godang K, Ueland T, Bollerslev J. The Metabolic Risk in Patients Newly Diagnosed with Acromegaly Is Related to Fat Distribution and Circulating Adipokines and Improves after Treatment. Neuroendocrinology. 2016;103(3-4):197-206. doi: 10.1159/000371818. Epub 2015 Jan 9. PMID: 25592241.
6. Dal J, List EO, Jørgensen JO, Berryman DE. Glucose and Fat Metabolism in Acromegaly: From Mice Models to Patient Care. Neuroendocrinology. 2016;103(1):96-105. doi: 10.1159/000430819. Epub 2015 Apr 29. PMID: 25925240.